Exposé de Guillaume Couillard

Avant de décrire le système d’amélioration continue mis en place au sein du GHU Paris Psychiatrie & Neurosciences depuis mon arrivée à sa tête en septembre 2020, je souhaiterais, en guise d’introduction, relater mon premier échange avec celui qui allait devenir mon sensei1, Michael Ballé, cofondateur de l’Institut Lean France et l’un de mes deux coauteurs, avec Anne-Lise Seltzer, du livre L’Hôpital apprenant – L’amélioration continue au service du soin (Eyrolles, 2024).

Amélioration continue : l’esprit d’une démarche

Quand j’ai été nommé directeur général du GHU Paris Psychiatrie & Neurosciences, je sortais du cabinet du Premier ministre Édouard Philippe, dont j’avais été le conseiller Santé depuis 2017. Fort d’une centaine de sites disséminés dans Paris intra-muros – dont le plus connu est le Centre Hospitalier Sainte-Anne, dans le 14e arrondissement – et de 5 500 personnes, ce groupe hospitalo-universitaire représente, à lui seul, les trois quarts de la psychiatrie parisienne. Au moment de prendre les commandes de ce vaste ensemble, j’avais deux ou trois idées en tête sur la situation de la psychiatrie dans notre pays, et notamment sur ses deux faiblesses que sont le retard diagnostique et la difficulté à combiner une prise en charge psychiatrique avec d’autres types de soins (ce qui se traduit par une espérance de vie des patients en psychiatrie raccourcie de dix ans en moyenne par rapport à la population générale). Quand je m’en suis ouvert à Michael, il m’a dit : « Je t’arrête tout de suite. Tu n’es pas médecin. Laisse le médical aux médecins et toi, aies seulement à cœur de faire fonctionner l’hôpital, d’offrir aux soignants les conditions leur permettant de bien faire du soin. » Cette mise en garde liminaire était essentielle : elle allait devenir ce qu’on appelle, dans le Lean management, le frame, le cadre, la boussole qui doit guider l’action.

Ce frame peut être formulé ainsi : tout faire pour faciliter la vie des soignants, afin que ceux-ci, à leur tour, améliorent toujours plus la prise en charge des patients. C’est la pierre angulaire du système d’amélioration continue que j’ai mis en place au cours des quatre dernières années, une fois passée la vague du Covid-19. Lors de cette première entrevue, Michael a conclu l’entretien en me disant : « Allons sur le terrain. » Je savais que ces visites régulières, appelées des gembas2, constituent l’un des principes phares du Lean, mais je ne mesurais pas à quel point elles sont instructives. C’est l’acte managérial clé par lequel tout commence et dont tout découle – et ce, même dans une organisation aussi grosse que le GHU Paris Psychiatrie & Neurosciences. Lors de cette première visite, j’ai appris que j’allais devoir apprendre. J’entends par là que j’allais devoir me mettre résolument dans une posture d’apprentissage, ce qui est tout sauf simple : cela veut dire accepter d’avoir pensé à tort telle ou telle chose, être capable de changer d’avis, écouter ce qu’ont à dire les autres, savoir observer son environnement. On ne soupçonne pas le nombre d’enseignements que l’on peut tirer d’une observation attentive de l’environnement. Le caractère plus ou moins approximatif de l’entretien, du nettoyage, de la signalétique en dit long sur les conditions de travail et de vie des équipes qui s’y trouvent. Mon dernier gemba en date – j’en effectue 2 à 3 chaque semaine – avait pour objet la pharmacie du GHU. J’y ai vu, sur une étagère, une boîte de médicaments, ouverte et à l’air libre, sur laquelle était pourtant écrit « Ne pas exposer à la lumière ». Une longue discussion s’est ensuivie, non pas pour pointer du doigt un coupable, mais pour comprendre l’origine de cet écart et trouver collectivement une solution pour éviter qu’elle ne se répète.

Car c’est bien là tout l’esprit de la démarche : ouvrir des espaces de discussion pour embarquer l’ensemble des équipes dans une résolution collective des problèmes. Le système de management et d’amélioration continue mis en place il y a quatre ans n’a jamais eu pour but de supprimer la grosse bureaucratie inhérente à toute organisation de cette taille : ces organigrammes, ces procédures, etc., sont nécessaires au bon fonctionnement de l’ensemble. Or, la bureaucratie, quand elle devient à ce point prégnante, a pour inconvénient de mettre les agents dans une posture d’application (« J’applique les consignes et les procédures, point »), et non d’implication personnelle ; c’est cela que s’efforce de changer le nouveau système, que je vais maintenant vous décrire plus en détail.

Celui-ci se subdivise en trois niveaux, auxquels vient s’adjoindre un quatrième ayant trait aux sujets débordant le cadre du GHU.

Un système à trois niveaux (plus un)

Retours d’expérience et tableaux 5C